Tamoxifen EGIS (Tamoxifenum)

 

Tamoxifen-EGIS, 20 mg, tabletki

Tamoxifenum

Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zażyciem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla pacjenta.

  • Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać.
  • W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się do lekarza, farmaceuty lub pielęgniarki.
  • Lek ten przepisano ściśle określonej osobie. Nie należy go przekazywać innym. Lek może zaszkodzić innej osobie, nawet jeśli objawy jej choroby są takie same.
  • Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Patrz punkt 4.

Spis treści ulotki:

1. Co to jest lek Tamoxifen-EGIS i w jakim celu się go stosuje

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Tamoxifen-EGIS

3. Jak stosować lek Tamoxifen-EGIS

4. Możliwe działania niepożądane

5. Jak przechowywać lek Tamoxifen-EGIS

6. Zawartość opakowania i inne informacje

1. Co to jest lek Tamoxifen-EGIS i w jakim celu się go stosuje

Tamoxifen-EGIS należy do grupy leków antyhormonalnych, jest to niesteroidowy lek, który  w niektórych tkankach wykazuje takie samo działanie jak estrogen (żeński hormon płciowy),  podczas gdy w innych tkankach hamuje działanie estrogenu.

Lek ten, z uwagi na swoje złożone działanie jest przeznaczony do leczenia raka piersi.

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Tamoxifen-EGIS

Kiedy nie stosować leku Tamoxifen-EGIS  

  • Jeśli pacjentka ma uczulenie na tamoksyfen lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6.);
  • Jeśli pacjentka jest w ciąży.

Nie należy przyjmować leku Tamoxifen-EGIS, jeśli którykolwiek z wyżej wymienionych warunków odnosi się do pacjenta. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty przed rozpoczęciem stosowania leku Tamoxifen-EGIS.

Ostrzeżenia i środki ostrożności

Przed rozpoczęciem stosowania leku Tamoxifen-EGIS należy omówić to z  lekarzem lub farmaceutą.

Inne problemy zdrowotne mogą mieć wpływ na możliwość stosowania tego preparatu i dlatego należy powiadomić lekarza:

  • jeśli pacjentka ma zaburzoną czynność wątroby,
  • jeśli u pacjentki występowały w przeszłości zakrzepy krwi i lekarz nie rozpoznał czym były spowodowane,
  • jeśli u kogoś w rodzinie pacjentki występowały zakrzepy krwi z nieznanych przyczyn,
  • jeśli lekarz stwierdził u pacjentki  chorobę, która jest dziedziczna i zwiększa ryzyko występowania zakrzepów krwi,
  • jeśli pacjentka ma przerzuty nowotworu do kości, ponieważ na początku leczenia może dojść do zwiększenia stężenia wapnia we krwi,
  • jeśli pacjentka ma duże stężenia lipidów (cholesterolu, trójglicerydów) we krwi, ponieważ w czasie leczenia stężenia lipidów we krwi mogą się zwiększać,
  • jeśli pacjentka ma chorobę tarczycy, ponieważ Tamoxifen-EGIS może mieć wpływ na wyniki badań czynności tarczycy,
  • jeśli pacjentka ma zaburzenia hematopoezy (choroby układu krwiotwórczego), ponieważ w czasie leczenia preparatem Tamoxifen-EGIS może dojść do zmniejszenia liczby krwinek,
  • jeśli pacjentka ma problemy z oczami (zaćma), ponieważ w kilku przypadkach w czasie leczenia preparatem Tamoxifen-EGIS opisywano zaburzenia widzenia i problemy z oczami.

Należy unikać jednoczesnego stosowania niżej wymienionych leków, ponieważ nie można wykluczyć osłabienia działania tamoksyfenu: paroksetyna, fluoksetyna (leki przeciwdepresyjne), bupropion (lek przeciwdepresyjny i pomagający rzucić palenie), chinidyna (stosowana w  leczeniu zaburzeń rytmu serca) i cinakalcet (stosowany w leczeniu chorób przytarczyc).

W przypadku opóźnienia rekonstrukcji piersi (tygodnie lub lata od pierwszej operacji, kiedy to u pacjentki wykonuje się przeszczep płatów tkanek własnych w celu odtworzenia kształtu piersi) Tamoxifen-EGIS może zwiększać ryzyko tworzenia zakrzepów w drobnych naczyniach przeszczepionych płatów tkanek, co może prowadzić do komplikacji.

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli pacjentkę czeka operacja (w tym planowany zabieg chirurgiczny), należy powiedzieć lekarzowi o przyjmowaniu leku. Być może lekarz zaleci pacjentce krótkotrwałą przerwę w stosowaniu leku Tamoxifen-EGIS 

Dzieci i młodzież

Leku Tamoxifen-EGIS nie należy stosować u dzieci.

Tamoxifen-EGIS a inne leki

Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych obecnie lub ostatnio a także o lekach, które pacjent planuje pzyjmować.

Jest to spowodowane faktem, że lek Tamoxifen-EGIS może wpływać na działanie pewnych leków i niektóre leki mogą mieć wpływ na lek Tamoxifen-EGIS.

W szczególności należy powiedzieć lekarzowi o przyjmowaniu takich leków jak:

  • leki takie jak warfaryna, które stosowane są w celu rozrzedzenia krwi. Znane są one jako leki przeciwzakrzepowe
  • ryfampicyna, która jest stosowana w leczeniu gruźlicy
  • leki takie jak anastrozol, letrozol i ekzemestan, znane jako inhibitory aromatazy, które są stosowane w leczeniu raka piersi
  • paroksetyna, fluoksetyna (leki przeciwdepresyjne)
  • bupropion (lek przeciwdepresyjny i pomagający rzucić palenie)
  • chinidyna (stosowana w leczeniu zaburzeń rytmu serca)
  • cinakalcet (stosowany w leczeniu chorób przytarczyc)

Tamoxifen-EGIS z alkoholem

Podczas stosowania leku Tamoxifen-EGIS nie wolno spożywać alkoholu.

Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność

Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza, żemoże być w ciąży, lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.

Nie wolno stosować leku Tamoxifen-EGIS jesli pacjentka jest w ciąży, ponieważ może to wpłynąć na nienarodzone dziecko. U kobiet w wieku rozrodczym przed włączeniem leczenia należy wykluczyć ciążę a przez cały okres terapii i przez dodatkowe 2 miesiące po jej zakończeniu należy stosować odpowiednią antykoncepcję niehormonalną. Jeśli pacjentka przyjmująca tamoksyfen zajdzie w ciążę, powinna jak najszybciej poinformować o tym lekarza.

Nie wiadomo, czy Tamoxifen-EGIS jest wydzielany do mleka kobiecego i dlatego nie zaleca się jego stosowania w czasie laktacji. Jeśli leczenie jest niezbędne dla matki, należy zaprzestać karmienia piersią.

Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn

Tamoxifen-EGIS nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwanie maszyn. Jednak w związku ze zgłaszanym zmęczeniem po zażyciu tamoksyfenu, należy zachować ostrożność, podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, gdy takie objawy utrzymują się.

Tamoxifen-EGIS zawiera laktozę

każda tabletka zawiera 216,4 mg laktozy.

Jeśli lekarz poinformował pacjenta o nietolerancji niektórych cukrów,  pacjent  powinien skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

3. Jak stosować lek Tamoxifen-EGIS

Ten lek należy zawsze przyjmować zgodnie z zaleceniami lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.

Zalecana dawka to:

W leczeniu raka piersi zalecana dawka to 20 mg do 40 mg na dobę, podawanych w dawkach podzielonych 2 razy na dobę lub jako 1 dawka raz na dobę. Leczenie jest długotrwałe, może trwać wiele lat.

Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Tamoxifen-EGIS

W razie przyjęcia większej niż zalecana dawki leku Tamoxifen-EGIS, należy niezwłocznie zwrócić się do lekarza.

Pominięcie zastosowania  leku Tamoxifen-EGIS

W przypadku pominięcia dawki leku Tamoxifen-EGIS należy przyjąć ją jak tylko pacjentka sobie o tym przypomni. Jednak jeśli zbliża się pora przyjęcia następnej dawki, należy opuścić pominiętą dawkę leku.

Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej tabletki. Leczenie należy kontynuować zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami lekarza.

Przerwanie stosowania leku Tamoxifen-EGIS

Nie należy przerywać stosowania leku Tamoxifen-EGIS jeśli nie zaleci tego lekarz, gdyż może to spowodować pogorszenie choroby.

W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.

Należy przerwać przyjmowanie leku Tamoxifen-EGIS i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpi którekolwiek z wymienionych działań niepożądanych, ponieważ pacjent może wymagać pilnej pomocy medycznej:

•    objawy zakrzepu krwi. Obejmują one obrzęki łydki lub nogi, ból w klatce piersiowej, duszność lub nagłe osłabienie,

•    objawy udaru mózgu. Obejmują one nagłe wystąpienie osłabienia rąk lub nóg, paraliż rąk lub nóg, nagłe trudności w mówieniu, chodzeniu lub trzymaniu przedmiotów, trudności w kojarzeniu (myśleniu). Objawy te są spowodowane zmniejszeniem ilości krwi dopływającej do mózgu.

•    trudności w oddychaniu,

•    obrzęk twarzy, ust, języka lub gardła, który może powodować trudności z przełykaniem,

•    obrzęk rąk, stóp lub kostek,

•    pokrzywka.

Należy niezwłocznie poinformować lekarza, jeśli u pacjenta wystąpi którykolwiek z zastępujących stanów:

•    nietypowe krwawienie z pochwy,

•    upławy (nietypowa wydzielina z pochwy),

•    uczucie dyskomfortu w dolnej części brzucha, takie jak napięcie lub ból.

Objawy te mogą oznaczać, że doszło do zmian błony śluzowej wyściełającej macicę (endometrium). Czasami zmiany mogą być ciężkie i mogą obejmować wystąpienie nowotworu. Zmiany mogą wystąpić podczas lub po zakończeniu leczenia lekiem Tamoxifen-EGIS.

Podział innych możliwych działań  niepożądanych leku Tamoxifen-EGIS ze względu na częstość ich występowania przedstawia się następująco:

Bardzo często (mogą wystąpić częściej niż u 1 na 10  osób)

  • nudności
  • zatrzymanie płynów
  • wysypki skórne
  • uderzenia gorąca
  • zmęczenie
  • krwawienia z dróg rodnych

Często (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 10 osób)

  • anemia (problem z krwią, który oznacza, że jest za mało czerwonych krwinek)
  • zmiany w widzeniu spowodowane zaćmą lub zmianami w siatkówce oka
  • zwiększona ilość tłuszczów we krwi (stwierdzana w badaniach krwi)
  • reakcje alergiczne
  • skurcze nóg
  • zmiany w macicy (zmiany w błonie wyściełającej macicę i łagodny rozrost)
  • incydenty niedokrwienne mózgu
  • bóle głowy
  • uczucie pustki w głowie
  • swędzenie narządów rozrodczych
  • wypadanie włosów
  • wymioty
  • biegunka
  • zaparcia
  • zmiany w wynikach badań krwi sprawdzających czynność wątroby
  • powstawanie komórek tłuszczowych w wątrobie
  • bóle mięśniowe
  • zmiany odczuwania (włączając zaburzenia smaku i drętwienie lub mrowienie skóry)
  • zwiększone ryzyko zakrzepicy (skrzepliny w małych naczyniach).

Niezbyt często (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 100 osób)

  • problemy z krwią; łatwe powstawanie siniaków, poważne infekcje, uczucie ogromnego zmęczenia lub zadyszki
  • zmiany w widzeniu i trudności w widzeniu
  • obrzęk trzustki; może powodować w brzuchu ból umiarkowany do ostrego
  • zmiany w ilości wapnia we krwi; objawy obejmują uczucie ogromnego zmęczenia, duże nudności lub uczucie pragnienia. Należy powiedzieć o nich lekarzowi, bo być może zleci on wykonanie badań krwi.
  • rak endometrium
  • stan zapalny płuc; objawy mogą przypominać zapalenie płuc (np. duszność i kaszel).
  • marskość wątroby (problemy z wątrobą).

Rzadko (mogą wystąpić nie częściej niż u 1 na 1000 osób)

  • ostre problemy z krwią; łatwe powstawanie siniaków, podatność na poważne infekcje; uczucie zmęczenia lub utraty tchu.
  • zmiany w rogówce oka
  • kłopoty z nerwami łączącymi siatkówkę oka z mózgiem
  • obrzęk nerwu ocznego
  • okazjonalnie występowały ostre choroby wątroby zakończone zgonem pacjenta; te choroby wątroby to zapalenie wątroby, marskość, uszkodzenie komórek wątroby, zastój żółci, niewydolność wątroby. Objawy mogą obejmować ogólnie złe samopoczucie z lub bez żółtaczką (zażółcenie skóry i białek oka).
  • ostra wysypka z pęcherzami lub łuszczeniem się skóry i możliwymi pęcherzykami w ustach i w nosie (zespół Stevens’a Johnsona)
  • uszkodzenie naczyń krwi powodujące powstawanie czerwonych lub purpurowych plamek na skórze
  • ostre choroby skóry; objawy to zaczerwienienie, powstawanie pęcherzy, łuszczenie skóry
  • występowanie komórek błony wyściełającej macicę w innych częściach ciała, torbiele jajników lub nowotwór (objawy wymienione wcześniej)
  • nienowotworowe zgrubienia wewnętrznego nabłonka pochwy (zwane polipami pochwowymi)
  • powiększenie guza
  • obrzęk naczynioruchowy

Bardzo rzadko (moga wystąpić nie częściej niż u 1 na 10 000  osób)

  • zapalenie skóry charakteryzujące się wysypką lub rumieniem, bardzo często w miejscach wystawionych na działania światła (tzw. skórny toczeń rumieniowaty).
  • Zaburzenie skóry charakteryzujące się złuszczaniem skóry w miejscach wystawionych na działanie światła, spowodowane zwiększonym wytwarzaniem komórek pigmentujących (porfiryn) przez wątrobę.

Zgłaszanie działań niepożądanych

Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

5. Jak przechowywać lek Tamoxifen-EGIS

Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.

Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności (miesiąc rok) zamieszczonego na pudełku tekturowym po określeniu „EXP”. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca

Nie stosować tego leku jeśli zauważy się widoczne oznaki zepsucia (odbarwienie).

Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko.

6. Zawartość opakowania i inne informacje

Co zawiera lek Tamoxifen-EGIS

Substancją czynną leku jest tamoksyfen.

Każda tabletka zawiera 20 mg  tamoksyfenu  w postaci tamoksyfenu cytrynianu.

Pozostałe składniki to: laktoza jednowodna (216,4 mg), skrobia, mikrokrystaliczna celuloza, powidon, karboksymetyloskrobia sodowa (typu A), magnezu stearynian.

Jak wygląda lek Tamoxifen-EGIS i co zawiera opakowanie

Wygląd:

Białe lub szarawo-białe, okrągłe, płaskie ze ściętymi krawędziami tabletki bezwonne lub prawie bezwonne z napisem „ZT20” po jednej stronie i linią podziału po drugiej stronie. Powierzchnia do przełamywania jest biała lub szarawo-biała.

Tabletki można podzielić na równe dawki.

Opakowanie:

Blistry z folii Aluminium-OPA/Aluminium/PVC w tekturowym pudełku.

30 tabletek (3 blistry po 10 tabletek)

Podmiot odpowiedzialny

EGIS Pharmaceuticals PLC

1106 Budapest, Keresztúri út. 30-38

WĘGRY

Wytwórca

EGIS Pharmaceuticals PLC

1165 Budapest, Bökényföldi út 118-120.

WĘGRY

W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do Przedstawiciela Podmiotu Odpowiedzialnego.

EGIS Polska Sp. z o.o.

ul. 17 Stycznia 45 D

02-146 Warszawa

tel. +48 22 417 92 00

Data ostatniej aktualizacji ulotki:

03.03.2016

 


1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Tamoxifen-EGIS, 20 mg, tabletki

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Każda tabletka zawiera 20 mg  tamoksyfenu (Tamoxifenum) w postaci tamoksyfenu cytrynianu.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu: 216,4 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Białe lub szarawo-białe, okrągłe, płaskie tabletki ze ściętymi krawędziami, bezwonne lub prawie bezwonne z napisem „ZT20” po jednej stronie i linią podziału po drugiej stronie. Powierzchnia do przełamywania jest biała lub szarawo-biała.

Tabletki można podzielić na równe dawki.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Tamoxifen-EGIS jest wskazany w leczeniu raka piersi.

4.2  Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Rak piersi

Dorośli w tym pacjentki w podeszłym wieku

Zalecana dawka  tamoksyfenu  to 20 mg do 40 mg na dobę, podawanych w dawkach podzielonych 2 razy na dobę lub jako 1 dawka raz na dobę. We wczesnym stadium choroby, obecnie rekomenduje się leczenie nie krótsze niż 5 lat. Należy określić optymalną długość leczenia lekiem Tamoxifen-EGIS (patrz punkt 5.1).

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu Tamoxifen-EGIS u dzieci, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej (patrz punkty 5.1 i 5.2).

Sposób podawania

Podanie doustne.

4.3 Przeciwwskazania

Leku Tamoxifen-EGIS nie wolno stosować u kobiet w ciąży.

U pacjentek w okresie przed menopauzą należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem leczenia raka piersi (patrz również punkt 4.6).

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania leku Tamoxifen-EGIS w leczeniu raka piersi, u niektórych pacjentek przed menopauzą dochodzi do zahamowania miesiączkowania.

Podczas leczenia produktem Tamoxifen-EGIS obserwowano zwiększenie częstości występowania zmian w błonie śluzowej macicy, takich jak przerost, polipy, rak. Obserwowano również zwiększenie częstości występowania mięśniaków macicy (głównie złośliwych guzów mieszanych mezodermalnych). Mechanizm powstawania tych zmian jest nieznany lecz może być skutkiem działania leku Tamoxifen-EGIS podobnego do działania estrogenów. Należy bardzo dokładnie badać pacjentki, które były wcześniej leczone produktem Tamoxifen-EGIS i podczas leczenia występowały u nich działania niepożądane ze strony układu rozrodczego, zwłaszcza krwawienia z dróg rodnych, zaburzenia miesiączkowania, upławy, bóle i (lub) uczucie ciężkości w dole brzucha.

Podczas badań klinicznych obserwowano u pacjentek leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi występowanie pierwotnych nowotworów innych niż nowotwór drugiej piersi lub błony śluzowej macicy. Nie ustalono związku przyczynowo skutkowego pomiędzy występowaniemtych nowotworów a podawaniem tamoksyfenu. Znaczenie kliniczne tych obserwacji nie jest jasne.

W opóźnionej mikrochirurgicznej rekonstrukcji piersi przyjmowanie produktu leczniczego Nolvadex D może zwiększać ryzyko powikłań w obrębie przeszczepionych mikronaczyniowych płatów tkanek własnych.

Żylny zespół zakrzepowo-zatorowy

● Ryzyko wystąpienia żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego było 2 do 3-krotnie większe u zdrowych kobiet przyjmujących tamoksyfen (patrz punkt 4.8).

● U pacjentek z rakiem piersi należy przeprowadzać szczegółowy wywiad, w tym również wywiad rodzinny dotyczący występowania żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego. Jeżeli u pacjentki występują czynniki sprzyjające występowaniu zaburzeń zatorowo-zakrzepowych, należy przeprowadzić szczegółowe badania w celu potwierdzenia czynników ryzyka wystąpienia zespołu zakrzepowo-zatorowego i korzyści wynikających z leczenia. U niektórych pacjentek uzasadnione może być jednoczesne zastosowanie tamoksifenu i profilaktyki przeciwzakrzepowej (patrz punkt 4.5).

● Dodatkowe ryzyko wystąpienia żylnego zespołu zakrzepowo-zatorowego zwiększa się wraz z wiekiem, w przypadku znacznej otyłości oraz w przypadku występowania innych czynników ryzyka tego zespołu. U wszystkich pacjentek należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z leczenia tamoksyfenem przed jego zastosowaniem. U pacjentek z rakiem piersi, ryzyko wystąpienia zespołu zatorowo-zakrzepowego jest większe również w przypadku jednoczesnego stosowania chemioterapii (patrz punkt 4.5). U niektórych pacjentek z rakiem piersi, u których stwierdzono wiele czynników ryzyka zespołu zakrzepowo-zatorowego, uzasadnione może być zastosowanie długookresowej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Zabieg chirurgiczny i unieruchomienie:

● U pacjentek z rakiem piersi leczenie tamoksyfenem można przerwać jedynie wtedy, gdy ryzyko wystąpienia zakrzepicy przeważa nad ryzykiem związanym z nagłym przerwaniem leczenia. Wszystkie pacjentki powinny być objęte odpowiednio dobranym, profilaktycznym postępowaniem przeciwzakrzepowym, obejmującym pończochy o regulowanym stopniu ucisku noszone przez czas pobytu w szpitalu, wczesną mobilizację (o ile to możliwe) oraz leki przeciwzakrzepowe.

● Jeśli u jakiejkolwiek pacjentki wystąpi zdarzenie zakrzepowo-zatorowe, tamoksyfen należy natychmiast odstawić i włączyć odpowiednie leczenie zakrzepicy. U pacjentek otrzymujących tamoksyfen z powodu raka piersi decyzję o wznowieniu leczenia tamoksyfenem należy podjąć biorąc pod uwagę całkowite ryzyko dla pacjentki. U niektórych pacjentek z rakiem piersi uzasadniona może być kontynuacja leczenia tamoksyfenem z jednoczesną profilaktyczną antykoagulacją.

● Pacjentkom należy zalecać, aby natychmiast zgłaszały się do swoich lekarzy, jeśli stwierdzą u siebie jakiekolwiek objawy choroby zakrzepowo-zatorowej.

Laktoza:

Każda tabletka zawiera 216,4 mg laktozy. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.

Podczas stosowania leku zalecane jest unikanie spożywania alkoholu.

Osoby ze słabo metabolizującym izoenzymen CYP2D6

W piśmiennictwie wykazano, że osoby z wolnym metabolizmem przy udziale CYP2D6 mają zmniejszone osoczowe stężenie endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu (patrz punkt 5.2). Jednoczesne przyjmowanie leków hamujących CYP2D6 może prowadzić do zmniejszenia stężeń aktywnego metabolitu endoksyfenu. W związku z tym, o ile to możliwe, w czasie leczenia tamoksyfenem należy unikać stosowania silnych inhibitorów CYP2D6 (np. paroksetyny, fluoksetyny, chinidyny, cinakalcetu czy bupropionu) (patrz punkty 4.5 i 5.2).

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Podczas jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny może zwiększyć się działanie przeciwzakrzepowe. Zaleca się kontrolowanie parametrów układu krzepnięcia u pacjentów leczonych jednocześnie tymi lekami.

Podczas jednoczesnego stosowania tamoksyfenu i leków cytotoksycznych występuje zwiększone ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (patrz punkty 4.4 i 4.8). W związku ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu zakrzepowo-zatorowego w tej grupie pacjentek, należy rozważyć stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas chemioterapii.

Wykazano, że stosowanie tamoksyfenu w połączeniu z inhibitorem aromatazy (np. anastrozolem) jako terapią adjuwantową nie zapewnia większej skuteczności w porównaniu ze stosowaniem samego tamoksyfenu. 

W związku z tym, że tamoksyfen i jego główne metabolity  (N-demetylotamoksyfen i 4 hydroksytamoksyfen) są metabolizowane przez cytochrom P450 3A4, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków takich jak ryfampicyna, o których wiadomo, że indukują ten enzym, gdyż możliwe jest zmniejszenie stężeń tamoksyfenu. Kliniczne znaczenie tego zmniejszenia stężeń nie jest znane.

W piśmiennictwie opisano farmakokinetyczne interakcje z inhibitorami izoenzymu CYP2D6, wykazujące 65-75% zmniejszenie stężenia w osoczu jednej z najbardziej aktywnych postaci leku, czyli 4-hydroksy-N-desmetylotamoksyfenu (endoksyfenu).

W badaniach opisywano zmniejszenie skuteczności tamoksyfenu podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (np. paroksetyny).  W związku z tym, że nie można wykluczyć osłabienia działania tamoksyfenu, należy unikać jednoczesnego stosowania tego leku z silnymi inhibitorami CYP2D6 (np. paroksetyną, fluoksetyną, chinidyną, cinakalcetem czy bupropionem) (patrz punkty 4.4 i 5.2).

4.6  Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża

Nie wolno stosować tamoksyfenu u kobiet w ciąży. Zanotowano nieliczne przypadki poronień spontanicznych, wad płodów oraz zgonów płodów po zastosowaniu tamoksifenu. Nie ustalono związku przyczynowego tych zmian ze stosowaniem tamoksyfenu.

Badania przeprowadzone u szczurów, królików i małp nie wykazały teratogennego działania tamoksyfenu.

W badaniach rozwoju układu rozrodczego w okresie płodowym prowadzonych na gryzoniach stosowanie tamoksyfenu wiązało się ze zmianami podobnymi do tych, jakie wywoływał estradiol, etynyloestradiol, klomifen i dietylostilboestrol (DES). Mimo iż kliniczne znaczenie tych zmian nie jest znane, niektóre z nich, szczególnie gruczolistość pochwy, są podobne do zmian obserwowanych u młodych kobiet, które były narażone na ekspozycję na DES in utero i które mają ryzyko rozwoju raka jasnokomórkowego pochwy lub szyjki macicy na poziomie 1 do 1000.

Ekspozycję na tamoksyfen opisywano jedynie u niewielkiej liczby kobiet w ciąży. Ekspozycja ta nie powodowała późniejszej gruczolistości pochwy ani raka jasnokomórkowego pochwy lub szyjki macicy u młodych kobiet z przebytą ekspozycją na tamoksyfen in utero.

Kobiety, które w okresie leczenia mogą zajść w ciążę, powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji, inne niż hormonalne środki antykoncepcyjne. U pacjentek w okresie przed menopauzą należy wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem leczenia tamoksyfenem. Pacjentka powinna być poinformowana o możliwości uszkodzenia płodu, jeśli ciąża wystąpi w okresie przyjmowania tamoksyfenu lub w ciągu dwóch miesięcy po zakończeniu leczenia.

Karmienie piersią

Brak danych dotyczących przenikania tamoksifenu do mleka karmiących kobiet, dlatego nie zaleca się stosowania tamoksyfenu w okresie karmienia piersią. Decyzja o zaprzestaniu karmienia lub zaprzestaniu leczenia produktem Tamoxifen-EGIS powinna zostać podjęta po uwzględnieniu korzyści dla matki wynikających z kontynuowania leczenia.

4.7  Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Jest mało prawdopodobne, aby produkt Tamoxifen-EGIS miał wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak, w związku ze zgłaszanym uczuciem zmęczenia po zastosowaniu produktu Tamoxifen-EGIS, należy zachować ostrożność, podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, gdy takie objawy utrzymują się.

4.8 Działania niepożądane

Jeśli nie określono, następujące kategorie częstości występowania działań niepożądanych zostały ustalone w wyniku analizy działań niepożądanych zgłaszanych w dużym badaniu III fazy, przeprowadzonym przy udziale 9 366 kobiet po menopauzie z operacyjnym rakiem piersi, leczonych przez 5 lat, i jeśli nie określono, nie wzięto pod uwagę częstości występowania w grupie porównawczej lub czy badacz uznał zdarzenie za powiązane z badanym lekiem.

Działania niepożądane występujące po zastosowaniu tamoksyfenu wynikają albo z działania farmakologicznego leku, np. uderzenia gorąca, krwawienie z dróg rodnych, upławy, świąd sromu, przemijające nasilenie objawów choroby nowotworowej, albo z działania ogólnego, np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, rozkojarzenie oraz w bardzo rzadkich przypadkach zatrzymanie płynów w ustroju i łysienie.

Reakcje niepożądane uszeregowano według ich częstości występowania zgodnie z następującą konwencją: 

Bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10000).

Tabela 1 Działania niepożądane obserwowane po zastosowaniu tamoksifenu

Klasyfikacja układów i narządów

Bardzo często

Często

Niezbyt często

Rzadko

Bardzo rzadko

Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy)

 

Włókniakomięśniaki macicy

Rak endometrium

mięsaki macicy (głównie złośliwe guzy mieszane

 mezodermalne)a

 

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

 

Anemia

Trombocytopenia

Leukopenia

Neutropenia

Agranulocytozaa

 

Zaburzenia układu immunologicznego

 

Reakcje nadwrażliwości

 

 

 

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Zatrzymanie płynów

 

Hiperkalcemia (u pacjentek z przerzutami do kości)

 

 

Zaburzenia układu nerwowego

 

Incydenty niedokrwienia mózgu, bóle głowy, zamroczenia, zaburzenia czucia (w tym parestezje i zaburzenia smaku)

 

Zapalenie nerwu wzrokowego, neuropatiaa

 

Zaburzenia oka

 

Zaćma, retinopatia

Zaburzenia widzenia

Zmiany rogówki

 

Zaburzenia naczyniowe

Uderzenia gorąca

 

 

 

 

Zaburzenia  oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia

 

 

śródmiąższowe zapalenie płuc

 

 

Zaburzenia  żołądka i jelit

Nudności

Wymioty, biegunka, zaparcia

Zapalenie trzustki

 

 

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

 

Zmiany aktywności enzymów wątrobowych, stłuszczenie wątroby

Marskość wątroby

Zapalenie wątroby, cholestazaa, niewydolność wątrobya, uszkodzenie komórek wątrobya

 

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Wysypka skórna

Łysienie

 

Obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa Johnsonaa, zapalenie naczyń skórnycha, pecherzycaa, rumień wielopostaciowya

Skórny toczeń rumieniowatyb

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

 

Kurcze mięśni nóg, bóle mięśni

 

 

 

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi

Krwawienie z dróg rodnych

Świąd sromu, zmiany endometrium (w tym hiperplazja,i polipy)

 

Endometriozaa, torbielowate obrzęki jajnikówa, polipy pochwy, powiększenie guzaa

 

Wasy wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne

 

 

 

 

Późna porfiria skórnab

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania

Zmęczenie

 

 

 

 

Badania laboratoryjne

 

Zwiększenie stężenia triglicerydów

 

 

 

Procedury chirurgiczne i medyczne

 

Incydenty zakrzepowe (w tym zakrzepica żył głębokich, zakrzepica naczyń drobnych i zator tętnicy płucnej)

 

 

 

a To działanie niepożądane nie było zgłoszone w grupie tamoksyfenu (n=3094) w powyższym badaniu, jednak było zgłaszane w innych badaniach lub z innych źródeł. Częstość została obliczona przy zastosowaniu górnej granicy 95% przedziału ufności dla oszacowania punktu (w oparciu o 3/X, gdzie X przedstawia ogólną wielkość próby, np. 3094). Jest ona obliczona jako 3/3094, co jest równoznaczne z częstością występowania “rzadko”.

bTo zdarzenie nie było obserwowane w innych dużych badaniach klinicznych. Częstość została obliczona przy zastosowaniu górnej granicy 95% przedziału ufności dla oszacowania punktu (w oparciu o 3/X, gdzie X przedstawia ogólną wielkość próby, tj. 13357 pacjentów w dużych badaniach klinicznych). Jest ona obliczona jako 3/13357, co jest równoznaczne z częstością występowania “bardzo rzadko”.

Jeśli działania niepożądane są ciężkie, zmniejszenie dawki leku (do dawki nie mniejszej niż 20 mg na dobę) może spowodować zmniejszenie ich nasilenia. Jeżeli pomimo zmniejszenia dawki leku nasilenie działań niepożądanych nie zmienia się, konieczne może być odstawienie leku.

Opisywano występowanie wysypek skórnych (w tym rzadkie przypadki rumienia wielopostaciowego, choroby Stevensa-Johnsona, zapalenia naczyń skórnych i pęcherzycy) oraz często reakcji nadwrażliwości, również w postaci obrzęku naczynioruchowego.

U niewielkiej liczby niezbyt często u pacjentek ze stwierdzonymi przerzutami do kości, w początkowym okresie leczenia rozwijała się hiperkalcemia (zwiększenie stężenia wapnia w surowicy).

U pacjentek leczonych tamoksyfenem opisano również zaburzenia widzenia, w tym rzadko zmiany w rogówce a często retinopatię. Podczas stosowania tamoksyfenu często obserwowano przypadki zaćmy.

U pacjentek leczonych tamoksyfenem stwierdzano  neuropatię i zapalenie nerwu wzrokowego, a w niewielkiej liczbie przypadków wystąpiła ślepota.

Wśród pacjentek przyjmujących tamoksyfen często obserwowano zaburzenia czucia (w tym parestezje i zaburzenia smaku).

Opisywano przypadki występowania włókniaków macicy, endometriozy i innych zmian w błonie śluzowej macicy, tj. hiperplazji i polipów.

Podczas leczenia tamoksyfenem obserwowano zmniejszenie liczby płytek krwi do 80 000 - 90 000 komórek/mm3. W pojedynczych przypadkach liczba ta była mniejsza.

Po zastosowaniu tamoksyfenu obserwowano występowanie leukopenii, czasami z towarzyszącą jej niedokrwistością i (lub) trombocytopenią. Rzadko obserwowano wystąpienie neutropenii, niekiedy o ciężkim przebiegu oraz bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy.

Często podczas leczenia tamoksyfenem obserwowano incydenty niedokrwienia mózgu i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, w tym przypadki zakrzepicy żył głębokich, zakrzepicy naczyń drobnych i zatorowości płucnej. Jeśli tamoksyfen stosowany jest w skojarzeniu z lekami cytotoksycznymi, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych.

U pacjentek leczonych tamoksyfenem często zgłaszano skurcze mięśni nóg i bóle mięśni.

Niezbyt często opisywano przypadki wystąpienia śródmiąższowego zapalenia płuc.

Stosowanie tamoksyfenu wiązało się ze zmianami aktywności enzymów wątrobowych oraz innymi ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, w niektórych przypadkach zakończonymi zgonem, w tym stłuszczenie wątroby, zastój żółci i zapalenie wątroby niewydolność wątroby, marskość wątroby i uszkodzenie komórek wątroby (w tym martwica wątroby).

Często zastosowanie tamoksyfenu może być związane ze zwiększeniem stężeń triglicerydów w surowicy, w niektórych przypadkach występującym jednocześnie z zapaleniem trzustki.

U kobiet przyjmujących tamoksyfen rzadko obserwowano wystąpienie torbielowatych obrzęków jajników.

Rzadko obserwowano występowanie polipów pochwowych u kobiet stosujących tamoksyfen.

Bardzo często zgłaszano uczucie zmęczenia przez pacjentki przyjmujące tamoksyfen.

Podczas leczenia tamoksyfenem niezbyt często zgłaszano przypadki raka błony śluzowej macicy oraz rzadkie przypadki mięsaków macicy (głównie złośliwych guzów mieszanych mezodermalnych).

Bardzo rzadko podczas stosowania tamoksifenu zgłaszano wystąpienie skórnego tocznia rumieniowatego.

U pacjentek otrzymujących tamoksyfen bardzo rzadko obserwowano późną porfirię skórną 

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.  

4.9 Przedawkowanie

Teoretycznie należy oczekiwać, że przedawkowanie spowoduje nasilenie wymienionych powyżej farmakologicznych działań niepożądanych. Badania na zwierzętach pokazują, że bardzo duże przedawkowanie (dawki 100-200 razy większe od zalecanej dawki dobowej) może powodować działanie estrogenne.

Istnieją doniesienia w piśmiennictwie, że stosowanie tamoksyfenu w dawkach kilkakrotnie większych od dawki standardowej może wiązać się z wydłużeniem odstępu QT w EKG. 

Nie ma specyficznej odtrutki w razie przedawkowania i leczenie powinno być objawowe.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w terapii hormonalnej, antagoniści hormonów i ich pochodne, antyestrogen,

kod ATC: L02B A01

Mechanizm działania

Tamoksyfen jest niesteroidową pochodną trifenyloetylenu, wykazującą szerokie spektrum działań farmakologicznych, działając w różnych tkankach jako agonista estrogenów lub antagonista estrogenów. U chorych z rakiem piersi tamoksyfen na poziomie guza działa przede wszystkim jako antyestrogen, zapobiegając wiązaniu się estrogenów u receptorem estrogenowym. U pacjentek ze stwierdzoną lub nieznaną obecnością receptora estrogenowego w guzie, wspomagająca terapia tamoksyfenem wykazała znaczącą redukcję wznowień nowotworu i wydłużenie 10-letniej przeżywalności, osiągając znacząco lepsze efekty podczas 5-letniego leczenia w porównaniu z 1-2-letnią terapią. Korzyści te występują w dużym stopniu nie zależnie od wieku, menopauzy, dawki tamoksyfenu i dodatkowej chemioterapii.

W warunkach klinicznych stwierdza się, że tamoksyfen prowadzi do zmniejszenia o około 10-20% stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL we krwi u kobiet po menopauzie. Tamoksyfen nie ma niekorzystnego wpływu na gęstość mineralną kości.

Polimorfizm CYP2D6 może być przyczyną zmienności w zakresie klinicznej odpowiedzi na tamoksyfen. Powolny metabolizm może wiązać się z osłabieniem odpowiedzi. Konsekwencje tego faktu w aspekcie leczenia osób posiadających wolno metabolizujący CYP2D6 nie zostały w pełni wyjaśnione (patrz punkty 4.4, 4.5 i 5.2).

Genotyp CYP2D6

Dostępne dane kliniczne sugerują, że u pacjentek będących homozygotami posiadającymi niefunkcjonalne allele CYP2D6, działanie tamoksyfenu w leczeniu raka piersi może być słabsze. Dostępne badania były prowadzone głównie u kobiet po menopauzie (patrz punkty 4.4 i 5.2).

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Wchłanianie

Po podaniu doustnym tamoksyfen jest szybko wchłaniany. Maksymalne stężenie jest osiągane po 4 do7 godzinach od podania.

Dystrybucja

Stężenie w  stanie stacjonarnym jest osiągane po około 4 tygodniach leczenia tamoksyfenem w dawce 40 mg na dobę. Stężenie w stanie stacjonarnym wynosi około 300 ng/ml. Tamoksyfen silnie wiąże się z białkami osocza. Z albuminami wiąże się prawie w 100%.

Metabolizm

Tamoksyfen jest metabolizowany na drodze hydroksylacji, demetylacji i sprzęgania. Część metabolitów wykazuje działanie kliniczne podobne do działania tamoksyfenu. Zwiększa to jego działanie terapeutyczne.

Eliminacja

Tamoksyfen jest wydalany przede wszystkim z kałem. Okres półtrwania wynosi około 7 dni. Okres półtrwania głównego metabolitu tamoksiyfenu, N-demetylotamoksyfenu, wynosi 14 dni.

Tamoksyfen jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 do N-demetylotamoksyfenu, który następnie jest metabolizowany przez CYP2D6 do innego aktywnego metabolitu endoksyfenu. U pacjentek, które nie mają enzymu CYP2D6 stężenia endoksyfenu są o około 75% mniejsze niż u pacjentek z prawidłową aktywnością CYP2D6. Podawanie silnych inhibitorów CYP2D6 zmniejsza stężenia endoksyfenu w krwi krążącej w podobnym stopniu.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane niekliniczne, uwzględniające wyniki standardowych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, możliwego działania rakotwórczego i toksycznego wpływu na reprodukcję, ujawniają działanie genotoksyczne tamoksyfenu.

W badaniach długoterminowych opisywano guzy gonad u myszy i guzy wątroby u szczurów otrzymujących tamoksyfen. Kliniczne znaczenie tych obserwacji nie zostało ustalone.

Tamoksyfen jest lekiem, z którym uzyskano bogate doświadczenie kliniczne.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Laktoza jednowodna (216,4 mg)

Skrobia

Celuloza mikrokrystaliczna

Powidon

Karboksymetyloskrobia sodowa (typu A)

Magnezu stearynian

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

4 lata

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Blistry z folii Aluminium-OPA/Aluminium/PVC w tekturowym pudełku.

30 tabletek (3 blistry po 10 tabletek)

6.6  Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY  POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

EGIS Pharmaceuticals PLC

1106 Budapest, Keresztúri út. 30-38

WĘGRY

8. Numer POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pozwolenie nr 7753

9. Data WYDANIA pierwszego POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU/ DATA przedłużenia POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 02.07.1998

Data ostatniego przedłużenia pozwolenia:  18.06.2014

10. DATA  ZATWIERDZENIA LUB CZEŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

03.03.2016